PROPOSAL

PEMBERDAYAAN UPKu
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2010






























UPKu “PUSPAN SEJAHTERA”
DESA PUSPAN KECAMATAN MARON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Kontak Person :…………………………..
Telp ………………………., HP ………………..



UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA
“PUSPAN SEJAHTERA”
DESA/KEL PUSPAN KEC. MARON KAB. PROBOLINGGO
JL. Pusporejo Telp. 085258122150 E-mail: upku_puspansejahtera@yahoo.com

Maron, 16 Juli 2010
Nomor : 021/UPKu-PS/VII/2010 Kepada
Lampiran : 1 bandel Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Perihal : Permohonan Pencairan Dana DI –
Pemberdayaan UPKu Tahun 2010 SURABAYA


Dalam rangka meningkatkan kinerja kelembagaan dan usaha Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) di Desa Kami, maka kami membutuhkan kegiatan Pemberdayaan UPKu yang difisilatasi oleh Pemerintah Provinsi Jawa timur tahun 2010.
Sehubungan hal tersebut sesuai dengan keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/ /KPTS/013/2010 tanggal ………………… tentang lokasi dan alokasi belanja Bantuan Hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat di Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2010, Bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan pencairan dana Pemberdayaan UPKu dimaksud, untuk dicairkan melalui rekening UPKu di Bank Jatim. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan permohonan pencairan dana.
Demikian Permohonan kami, atas bantuan dan perhatian Bapak, kami beserta masyarakat mengucapkan terima kasih. Kami berjanji akan melaksanakan kegiatan ini dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung-Jawab.
Menyutujui :
Kepala Desa Ketua UPKu,



U M A R S U L I

Mengetahui
Kepala BAPEMAS
Kab/Kota Probolinggo Camat,


IMAM MULJOTO, SH. M.S I SEMPOK YUAHONO, S.Sos.MM
Pembina TK I Pembina
NIP. 19551017 198003 1008 NIP. 1958111919800031 1 007



Tembusan :
Yth 1. Bpk, Kepala BAPAMAS Provinsi Jawa Timur di Surabaya
2. Bpk Kepala Biro Keuangan Setda Prov, Jatim di Surabaya



Halaman Pengesahan

PEMBERDAYAAN UPK
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2010


1. Nama Kegiatan : Pemberdayaan UPKu Provinsi Jawa Timur Tahun 2009
2. Lokasi : Desa/Kel Puspan Kec Maron Kab Probolinggo
3. Pelaksanaan : UPKu “Puspan Sejahtera”
4. Waktu Pelaksanaan : April – Desember 2010
5. Anggaran : 1. APBD Propinsi Rp. ………………………
2. APBD Kab/Kota Rp. ………………………
3. Swadaya Rp. ………………………
TOTAL Rp. ………………………
Rp. ………………………
(tulis nilai nominal dalam huruf)

Probolinggo, 2010
Menyetujui : Ketua UPKu
Kepala Desa Puspan




U M A R S U L I

Menyetujui :
TFK TPM






ARI PATMONO ……………………………………….
(Nama Terang)




NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)


Pada hari ini ……………, tanggal ……………… bulan ……………….. Tahun Dua Ribu Sepuluh, yang bertanda-tangan di bawah ini :

I. Nama : TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si
NIP : 19531229 196002 1 002
Pangkat : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. A. Yani 152 C surabaya

Yang bertindak untuk dan tas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : SULI
No. KTP : …………………………………….......
Jabatan : Ketua UPKu “Puspan Sejahtera”
Alamat UPKu : Desa Puspan Kec. Maron Kab. Probolinggo
Kegiatan : Pemberdayaan UPKu


Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu “Puspan Sejahtera” Desa Puspan Kec. Maron Kabupaten Probolinggo, selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :


Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp. 27.000.000,- (dua puluh tujuh juta rupiah);
(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk biaya operasional dan kegiatan Pemberdayaan UPKu sebagaimana Proposal/RAB terlampir, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;
(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan kinerja kelembagaan dan usaha UPKu dengan mengikuti ketentuan sebagaimana telah diatur dalam Standar Pelayanan Publik dan Standar Operasional Prosedur Pemberdayaan UPKu Tahun 2010 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;

(4) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) dan ayat (3) khusus untuk jenis kegiatan Pemberdayaan Usaha Ekonomi Masyarakat harus dikelola secara bergulir/revolving



Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH

(1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari anggaran pendapatan dan Belajar Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2010 dilakukan sekaligus sesuai dengan proposal sebagaimana Pasal 1 ayat (1);
(2) Untuk pencairan dana hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri :
a. Proposal / Rencana anggaran biaya;
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;
c. Kwitansi tanda terima dana;
d. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif;
e. Fotocopy KTP Ketua Bandahara UPKu;
f. Keputusan Kepala Desa/Kelurahan tentang pengurus UPKu;
g. Surat Pernyataan Bertanggung jawab mutlak/pakta Integritas
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;



Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah telah di setujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku;
(3) Membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah beserta bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA paling lama 1 (satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan atau selambat-lambatnya 4 (empat) bulan setelah dana di transfer ke rekening UPKu;
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam bentuk bukti tanda sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah daerah (NPHD) dan Proposal/RAB;
(5) Apabila dalam batas yang telah di tentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hokum sesuai dengan perundang – undang yang berlaku;

(6) Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sesuai dengan proposal/RAB;
(7) Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara maka terjadi tanggung jawab penuh dari PIHAK KEDUA.



Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan;
(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggung jawab penggunaan dana hibah;
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah daerah apabila selurun persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah di penuhi oleh PIHAK KEDUA dan dinyatakan lengkap dan benar memulai verivikasi pemerintah Kabupaten/Kota dan Pemeringtah Provinsi.




Pasal 5
ADDANDUM
(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum d alam lampiran, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah;
(2) Perubahan RAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.




Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Naskah perjanjian Hibah Daerah (NPHD ini, di buat rangka 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing – masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hokum sama
(2) Hal – hal yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.



PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


S U L I TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19531229 198002 1 002



Catatan Untuk NPHD:

NPHD dibuat rangkap 5 (lima) dengan tanda tangan asli dan stempel basah, Lembar pertama PIHAK PERTAMA bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK KEDUA). Lembar kedua PIHAK KEDUA bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK PERTAMA)

















SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SULI
Jabatan : Ketua UPKu “Puspan Sejahtera”
Alamat : Desa Puspan Maron Probolinggo

Bahwa Sesuai Dengan Surat Edaran Memteri Dalam Negeri Republic Indonesia, tanggal 8 Nopember 2007 Nomor 900/2677/SJ perihal hibah dan Bantuan Daerah dan peraturan Metari Keuangan tanggal 8 nopember 2008 Nomor 169/PMK.07/2008 perihal tata cara penyuluruan Hibah kepada Pemerintah daerah . dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima dana hibah dari program pemberdayaan UPKu Privinsi Jawa Timur Tahun 2010 akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang kami terima sesuai dengan standar Operasional Prosedur Pemberdayaan UPKu dan ketentuan Perundang – undang yang berlaku.
Apabila di kemudian hari di ketahui terjadi penyimpangan dalam pengunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian Negara maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang – undang yang berlaku.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puspan, …………………2010
Mengetahui: UPKu “Puspan Sejahtera”
Kepala Desa/Kelurahan Ketua




U M A R S U L I
















SISTEMATIKA PROPOSAL
UNIT PENGELOLA KEUAGAN (UPK) PROGRAM GARDU TASKIN
TAHAP PENGUATAN PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009


I. LATAR BELAKANG
1. Gambaran ringkas kondisi kemiskinan di desa/kelurahan lokasi.
2. Gambaran ringkas kondisi UPK, meliputi: Kondisi kelembagaan, perkembangan usaha dan keuangan, serta perkembangan usaha ekonomi produktif Pokmas.
3. Uraian perlunya program Gerdu-Taskin Tahap Penguatan dengan lingkup Program meliputi: peningkatan kapasitas kelembagaan dan SDM, usaha simpan pinjam, usaha sektor riil, pengembangan sarana prasarana, serta sistem keterjaminan sosial.

II. TUJUAN
Uraian Tujuan Kegiatan Penguatan UPK Program Gerdu-Taskin dan target yang diharapkan dapat tercapai.

III. JENIS KEGIATAN

1. Peningkatan Kapasitas kelembagaan
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN PELAKSANAAN TARGET



2. Peningkatan Kapasitas SDM
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN/
PESERTA TARGET



3. Pengambangan Usaha UPK
a. Usaha Simpan Pinjam
NO JENIS USP TUJUAN SASARAN TARGET



b. Usaha Sektor Riil
NO JENIS USR TUJUAN POLA PENGELOLAAN TARGET





4. Pengembangan sarana dan Prasarana UPK
NO JENIS SARPRAS TUJUAN JUMLAH SATUAN




5. Sistem Keterjaminan Sosial
NO NAMA KEGIATAN TUJUAN SASARAN/
PESERTA TARGET



IV. ANGGARAN
Dijelaskan tentang jumlah anggaran yang dipergunakan serta dirinci sumber secara global dari APBD propinsi, Kab/Kota, serta Swadaya:
No Sumber Jumlah Anggaran
1. APBD Propinsi Rp.
2. APBD Kabupaten/Kota Rp.
3. Swadaya Rp.
TOTAL Rp.


V. PENGELOLA/ PELAKSANA KEGIATAN
Diuraikan susunan pengelola kegiatan di tingkat desa, tugas dan tanggung jawab, serta nama-nama personalia.

VI. LOKASI DAN SASARAN/ PEMANFAAT
Dijelaskan lokasi pelaksanaan kegiatan serta sasaran/ pemanfaatan pada setiap kegiatan beserta alasan yang memperkuat.

VII. RENCANA PENGELOLAAN
1. Kegiatan Pengembangan Usaha
a. Usaha Simpan Pinjam
• Uraian penetapan Jenis pinjam, jasa pinjaman, agunan/jaminan, Jangka pengambilan yang disepekati.
• Uraian system dan produser pelayanan pinjam, mulai dari permohonan pinjaman, analisis kelayakan pinjam, akad pinjam maupun cara pengangsuran pinjaman.

b. Usaha Sektor Riil
• Uraian jenis usaha sector riil yang dipilih dan alasan prosek usahanya.
• Uraian pola pengelolaan usaha dikelola sendiri (swakelola) atau dimatrakan dengan pihak lain. Kalau di kelola sendiri siapa pengelolanya, bagaimana pembagian keuntungannya. Kalau dimitrakan dijelaskan siapa mitra usahanya dan bagaimana pola kemitraan yang disepakati. Dalam hal ini diuraikan akad perjanjian kemitraan lengkap dengan hak dan kewajiban para pihak yang bermitra maupun bagi hasil yang disepakati.

2. Kegiatan Sistem Keterjaminan Sosial
Uraikan tentang pengelolaan dana sosial seta rencana realisasi untuk pelaksanaan sistem keterjaminan sosial.

VIII. JADWAL PELAKSANAAN
No URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN
April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov des





LAMPIRAN
1. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)
2. Foto copy Surat Keputusan Kepala Desa/Kelurahan tentang Pengurus UPK (dilegalisir)
3. Foto copy Rekening UPK di Bank Jatim yang masih aktif dibuktikan dengan dilegalisir Bank Jatim
4. Foto Copy KTP Ketua dan Bendahara UPK
5. Naskah Perjanjian Hibah
6. Berita Acara Musyawarah Perencanaan
7. Pakta Integritas
8. Kwitansi rangkap 5 dengan nominal sesuai SK gubernur tentang lokasi da alokasi dana kegiatan (kolom 8) tanda tangan asli berstempel basah, bermaterai cukup (lembar pertama)


RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) terdiri dari :

A. RAB Peningkatan Kapasitas Kelembagaan dan SDM
NO URAIAN VOLUME SATUAN LOKASI KEGIATAN JML
PEMANFAAT JUMLAH SUMBERDANA
L P PROP. KAB-
KOTA SWADA
YA


RAB Pengembangan Usaha Simpan Pinjam
NO URAIAN VOLUME SATUAN LOKASI KEGIATAN JML
PEMANFAAT JUMLAH SUMBERDANA
L P PROP. KAB-
KOTA SWADA
YA



B. RAB Kegiatan Pemberdayaan Usaha Sektor Riil
NO URAIAN VOLUME SATUAN LOKASI KEGIATAN JML
PEMANFAAT JUMLAH SUMBERDANA
L P PROP. KAB-
KOTA SWADA
YA


C. RAB Kegiatan Pengembangan Sarana Prasarana
NO URAIAN VOLUME SATUAN LOKASI KEGIATAN JML
PEMANFAAT JUMLAH SUMBERDANA
L P PROP. KAB-
KOTA SWADA
YA


D. RAB Biaya Operasional
NO URAIAN VOLUME SATUAN LOKASI KEGIATAN JML
PEMANFAAT JUMLAH SUMBERDANA
L P PROP. KAB-
KOTA SWADA
YA


E. Rakapitulasi RAB
NO. URAIAN JUMLAH SUMBER DANA
PROP. KAB-KOTA SWADAYA
1. Total Peningkatan Kapasitas Kelembagaan dan SDM
2. Total Pengembangan usaha simpan Pinjam
3. Total Kegiatan Pemberdayaan Usaha Sektor Riil
4. Total Kegiatan Pengembangan Sarana Prasarana
5. Total Biaya Operasional
Total Keseluruhan *) **)

*) : Harus sesuai dengan alokasi dana propinsi
**) : Harus sesuai dengan dana kab/kota



Form PTO-Sistematika Proposal UPK

Add to Cart